2025年度“江苏医惠保1号”理赔须知

　　2025年度“江苏医惠保1号”理赔须知

　　一、理赔报案

　　（一）线上申请

　　您可关注并登录“江苏医惠保1号”微信公众号，点击【服务中心-理赔服务-理赔申请】，根据页面指引进行申请。

　　（二）线下服务

　　如因特殊情况无法线上申请的，可前往线下理赔网点，查询网点可登录“江苏医惠保1号”微信公众号，点击【服务中心-理赔服务-理赔服务网点】，或拨打“江苏医惠保1号”统一客服电话4000651066获得线上申请帮助。

　　二、理赔材料

　　本项目申请所需材料包括（以申请页面提示为准）：

　　1.被保险人身份证件，未成年人可提供户口簿（出生证明）等；

　　2.住院病历、门诊病历、药品处方等病历材料；

　　3.医疗发票、费用清单、基本医疗保险结算单（线上提交的，需在发票原件上用黑色签字笔标注“已向江苏医惠保1号申请理赔”并签名，电子发票免签）；

　　4.医院诊断证明、检查报告等；

　　5.被保险人或其监护人或受益人（法定继承人）银行账号；

　　6.若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算单原件及与之对应的病历资料、发票复印件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单影印件等全部理赔材料；

　　7.保险公司认为有必要的确认保险事故性质的其他材料。

　　请妥善保管好材料原件，以备后续保险公司收取核查之用。

　　三、重要提示

　　1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　2.若被保险人身故，需同时提供身故证明（如医学死亡证明、火化证明或土葬证明、户口注销证明等）等。保险金作为被保险人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件；

　　3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

　　4.根据中国人民银行反洗钱相关规定，您需在理赔申请时填写《反洗钱信息登记表》。

　　四、理赔流程

　　1.申请人关注并登录“江苏医惠保1号”微信公众号，点击“我要理赔”，按照页面指引操作。

　　2.保险公司审核，若发现缺少资料或需要寄送纸质资料的，将通知至申请人，待补充完整后继续处理。

　　3.保险公司根据完整资料，进行赔案审核。如作出理赔给付的决定，向相关权益人账户支付保险金；如作出不予赔付的决定，将发出不予赔付决定通知书。

　　4.申请人可在“江苏医惠保1号”微信公众号理赔服务专区查询处理进度和结果。具体流程见微信公众号相关页面，以上描述为方便了解理赔流程而列示。保险期间内如理赔方式有调整，将及时更新或通知。

　　五、理赔时效

　　1.客户将理赔材料提交齐全后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将及时作出核定；情形复杂的，将在30日内做出核定。

　　2.请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

　　六、重要约定

　　（一）指定医疗机构

　　中华人民共和国境内二级及以上基本医保定点医疗机构（不含港澳台、特需医疗部、国际医疗部、外宾病房）。

　　（二）既往病史投保人员待遇约定

　　2020年1月1日至保单生效日（2025年1月1日）享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助（或大病保险）及居民医保大病保险待遇的人员，以及统筹地区享受门特待遇的人员。首次购买本产品时为非既往病史投保人员，之后连续投保的，按非既往病史投保人员享受赔付待遇。上述约定仅适用于“基础版”/“升级版”的责任一、责任二、责任三和责任四。“升级版”的责任五和责任六以《2025年度“江苏医惠保1号”保障详情》对应约定为准。

　　（三）门特治疗费用约定

　　纳入本产品保障范围的门特治疗费用指：纳入基本医保门特管理的人员因门特病种（或项目）在本人选定的门特定点医院或零售药店发生的符合本产品责任约定的医疗费用（费用凭证医疗类别需为门特且医保报销比例符合门特待遇规定）。其中，责任一包含在定点医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分。责任二仅限在定点医院发生的医保支付范围外个人自费部分。门特病种（或项目）范围按照基本医保参保地相关规定执行。其中，对于参保地门特保障范围包含特殊规定的，特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付（如扬州市基本医保二类门特以及淮安市基本医保规定的1类、2类和3类门特病种不在本产品约定责任范围）。

　　（四）国家谈判“双通道”药品费用约定

　　纳入本产品保障范围的国家谈判“双通道”药品费用指：按照《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔2021〕40号）、《江苏省医疗保障局关于公布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录的通知》（苏医保发〔2021〕46号）等文件规定，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程规定的药品费用。药品目录及使用政策将与江苏省医保局相关政策同步调整。未经基本医保报销的“双通道”药品费用，应按照参保地政策报销后申请本产品理赔。

　　（五）高值医用耗材费用约定

　　纳入本产品责任二保障范围的高值医用耗材费用指：《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》中基本医保可支付的诊疗项目（甲、乙类）对应的医用耗材在基本医保规定的支付限额以上的自费部分。不在《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》的诊疗项目（丙类）所对应的耗材（含医保禁用）不在本产品责任范围内（跨省异地就医目录支付口径与参保地基本医保相关规定一致）。

　　（六）待遇核算约定

　　1.本产品的待遇核算在按规定享受社会医疗保险待遇（包括但不限基本医保、大病保险、公务员医疗补助、自费医疗补充、医疗救助等）后进行。被保险人享受江苏基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后享受本产品保障待遇。

　　2.本产品仅承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

　　3.同一次就医（指一次出入院结算），在2025年1月1日0时前入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任。

　　4.同一次就医（指一次出入院结算），在2025年1月1日0时至2025年12月31日24时期限内入院，在保险期间终止日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过180天。

　　5.对于连续投保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔。

　　（七）异地就医赔付待遇约定

　　投保人员异地就医符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求，因疾病治疗需要，按照规定办理转诊手续的，正常享受本产品保障待遇。自主备案后，未经具有转诊资质的医疗机构办理转诊手续，直接到参保地外异地就医的，按本产品正常享受保障待遇的50%执行（因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊除外，以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准；异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医的除外，凭相关医保手续证明为准）。

　　（八）医保自保单位的补偿约定

　　对于医保自保单位（未参保省市基本医疗保险，由单位自筹资金用于报销职工医疗费用的单位）的被保险人发生的医疗费用，先参照所在地的城镇职工基本医保、大额医疗费用补助（或大病保险）等政策标准扣除应报销金额，并扣除其他商业保险已补偿金额，由被保险人个人负担的剩余部分按照“江苏医惠保1号”2025年度方案进行补偿。

　　（九）费用补偿原则约定

　　本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过投保人实际支出的医疗费用。

　　（十）释义【恶性肿瘤—重度】释义详见《2025年度“江苏医惠保1号”保障详情》第五条“特别约定”。

　　【未获得赔付的非既往病史投保人员】

　　《2025年度“江苏医惠保1号”保障详情》责任二、责任三、责任四中约定的：“已连续投保2023年、2024年产品且未获得赔付的非既往病史投保人员赔付比例在上述赔付比例基础上提升5个百分点”，其中，未获得赔付的非既往病史投保人员是指已连续投保2023年、2024年产品的非既往病史投保人员，在2025年升级版保障责任内的每一次理赔案件结案前未获得过赔付，即2023年、2024年保单累计赔付金额为0元。

　　七、除外责任详见《2025年度“江苏医惠保1号”保障详情》