2025年度“江苏医惠保1号”保障详情

　　五、特别约定

　　(一)既往病史投保人员待遇约定

　　2020年1月1日至保单生效日(2025年1月1日)享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助(或大病保险)及居民医保大病保险待遇的人员，以及统筹地区享受门特待遇的人员。首次购买本产品时为非既往病史投保人员，之后连续投保的，按非既往病史投保人员享受赔付待遇。上述约定仅适用于责任一、责任二、责任三和责任四。责任五和责任六以本保障计划第四条“保障责任详述”对应约定为准。

　　(二)门特治疗费用约定

　　纳入本产品保障范围的门特治疗费用指：纳入基本医保门特管理的人员因门特病种(或项目)在本人选定的门特定点医院或零售药店发生的符合本产品责任约定的医疗费用(费用凭证医疗类别需为门特且医保报销比例符合门特待遇规定)。其中，责任一包含在定点医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分。责任二仅限在定点医院发生的医保支付范围外个人自费部分。门特病种(或项目)范围按照基本医保参保地相关规定执行。其中，对于参保地门特保障范围包含特殊规定的，特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付(如扬州市基本医保二类门特以及淮安市基本医保规定的1类、2类和3类门特病种不在本产品约定责任范围)。

　　(三)国家谈判“双通道”药品费用约定

　　纳入本产品保障范围的国家谈判“双通道”药品费用指：按照统筹地区所在省《江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》(苏医保发〔2021〕40号)、《江苏省医疗保障局关于公布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录的通知》(苏医保发〔2021〕46号)等文件规定，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程规定的药品费用。药品目录及使用政策将与江苏省医保局相关政策同步调整。未经基本医保报销的“双通道”药品费用，应按照参保地政策报销后申请本产品理赔。

　　(四)高值医用耗材费用约定

　　纳入本产品责任二保障范围的高值医用耗材费用指：《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》中基本医保可支付的诊疗项目(甲、乙类)对应的医用耗材在基本医保规定的支付限额以上的自费部分。不在《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》的诊疗项目(丙类)所对应的耗材(含医保禁用)不在本产品责任范围内(跨省异地就医目录支付口径与参保地基本医保相关规定一致)。

　　(五)待遇核算约定

　　1.本产品的待遇核算在按规定享受社会医疗保险待遇(包括但不限基本医保、大病保险、公务员医疗补助、自费医疗补充、医疗救助等)后进行。被保险人享受江苏基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后享受本产品保障待遇。

　　2.本产品仅承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

　　3.同一次就医(指一次出入院结算)，在2025年1月1日0时前入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任。

　　4.同一次就医(指一次出入院结算)，在2025年1月1日0时至2025年12月31日24时期限内入院，在保险期间终止日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过180天。

　　5.对于连续投保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔。

　　(六)异地就医赔付待遇约定

　　投保人员异地就医符合参保地基本医保、卫生行政部门管理办法要求，因疾病治疗需要，按照规定办理转诊手续的，正常享受本产品保障待遇。自主备案后，未经具有转诊资质的医疗机构办理转诊手续，直接到参保地外异地就医的，按本产品正常享受保障待遇的50%执行(因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为须立即治疗，就近在非参保地医疗机构发生的急诊除外，以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准;异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地区异地就医的除外，凭相关医保手续证明为准)。

　　(七)医保自保单位的补偿约定

　　对于医保自保单位(未参保省市基本医疗保险，由单位自筹资金用于报销职工医疗费用的单位)的被保险人发生的医疗费用，先参照所在地的城镇职工基本医保、大额医疗费用补助(或大病保险)等政策标准扣除应报销金额，并扣除其他商业保险已补偿金额，由被保险人个人负担的剩余部分按照“江苏医惠保1号”2025年度方案进行补偿。

　　(八)费用补偿原则约定

　　本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等)汇总给付金额不超过投保人实际支出的医疗费用。

　　(九)不予赔付情形约定

　　1.因下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(3)被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

　　(4)被保险人的产前产后检查、治疗不孕不育症，人工受精以及上述原因引起的并发症;

　　(5)因医疗事故导致的医疗费用;

　　(6)应当由第三人负担、从工伤保险、生育保险中支付或由公共卫生负担的费用;

　　(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

　　(8)核爆炸、核辐射或核污染。

　　(9)法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　2.因下列情形之一，导致被保险人支出药品费用的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　(1)使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品;

　　(2)相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　(3)药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符;

　　(4)2019年以来从《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中被移出品种。

　　3.被保险人因政策规定未享受参保地基本医保待遇的，在不享受基本医保待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品赔付范围。

　　4.各种美容、整形、非功能性矫形、视力矫正、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶(种植)牙、洁牙、配镜、装配假眼等发生的费用，本产品不予支付。

　　5.未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用，本产品不予支付。

　　6.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

　　7.各种教学性、科研性和临床验证性的药品、耗材和诊疗项目及其产生后果所产生的费用，本产品不予支付。

　　8.以下负面清单的药品，本产品不予支付。

　　A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类;

　　B.预防性疫苗和避孕药品;

　　C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒作用药品。

　　D.膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

　　(十)释义【恶性肿瘤—重度】

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

　　下列疾病不属于恶性肿瘤—重度，不在保障范围内：

　　1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等;b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等;

　　2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

　　3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

　　4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

　　5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

　　6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

　　7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　上述恶性肿瘤—重度定义中部分术语释义如下：

　　1.TNM分期

　　TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。

　　2.甲状腺癌的TNM分期

　　甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准，具体见下：

　　甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

　　pTX：原发肿瘤不能评估

　　pT0：无肿瘤证据

　　pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cmT1a肿瘤最大径≤1cmT1b肿瘤最大径>1cm，≤2cm

　　pT2：肿瘤2～4cmpT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

　　pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

　　pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

　　pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

　　pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

　　pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

　　甲状腺髓样癌

　　pTX：原发肿瘤不能评估

　　pT0：无肿瘤证据

　　pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cmT1a肿瘤最大径≤1cmT1b肿瘤最大径>1cm，≤2cm

　　pT2：肿瘤2～4cm

　　pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

　　pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

　　pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

　　pT4：进展期病变

　　pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

　　pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

　　区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

　　pNx：区域淋巴结无法评估

　　pN0：无淋巴结转移证据

　　pN1：区域淋巴结转移

　　pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结，可以为单侧或双侧。

　　pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。远处转移：适用于所有甲状腺癌M0：无远处转移M1：有远处转移